Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle

Alamat Tinggal

Alamat *
Street Address
Kota *
City / Town
Kode pos
Postal Code
Telepon
Phone Number
Mobile Phone
Mobile Phone

Keanggotaan

Status keanggotaan *
Membership status
Nomor Anggota
member number
Anggota Daerah *
Branch member
Anggota cabang *
Branch member

Pendidikan

universitas/institusi pendidikan radiografer *
University
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Peminatan(jika ada)
Second Concentration
bulan dan tahun masuk
Start Periode
bulan dan tahun lulus
End Periode

Alamat Kantor

Nama Kantor *
Work Place
Alamat
Address
Kota *
City / Town
Status Kepegawaian *
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Informasi

Email *
Email		 ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email